Z jednej strony dostęp do dokumentacji medycznej, a z drugiej strony tajemnica lekarska. Czy ubezpieczyciel ma prawo prosić o dokumentację lekarską? Czy ma prawo wglądu w naszą historię choroby? Czy może wymagać od nas dokumentacji medycznej, a placówka zdrowia ma obowiązek ją wydać? Dostęp ubezpieczyciela do dokumentacji medycznej to dość kontrowersyjny temat. Warto go jednak podjąć, ponieważ w życiu nie raz możemy stanąć przed takim dylematem.

Dostęp ubezpieczyciela do dokumentacji medycznej a tajemnica medyczna

Czy udostępnienie dokumentacji medycznej to uchylenie tajemnicy medycznej? Nie do końca. Musimy pamiętać o tym, że obowiązek zachowania tajemnicy medycznej nie ma charakteru bezwzględnego. Oznacza to, że istnieją pewne przesłanki, które pozwalają na jej uchylenie. Wśród nich będzie przede wszystkim zgoda pacjenta, upoważnienie wynikające z przepisów prawa lub działanie dla dobra pacjenta, w tym także dla ratowania jego życia i zdrowia. Dziś przyjrzymy się kwestii dostępu do dokumentacji medycznej wynikającej z przepisów prawa, bo to właśnie tutaj ma podstawę przepis umożliwiający ubezpieczycielom dostęp do danych medycznych pacjenta.

Art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej mówi:

Zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia.

Powyższy zapis jasno potwierdza prawo ubezpieczycieli do wglądu w naszą dokumentację medyczną. Nadrzędną przesłanką w tym momencie jest ocena ryzyka ubezpieczeniowego i wyeliminowanie sytuacji, w której mogłoby dojść do wyłudzenia odszkodowania. Jest jednak pewne ale… Jakie?

Udostępnienie dokumentacji medycznej tylko za zgodą pacjenta

W ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta znajduje się zapis, który jasno i klarownie definiuje, w jakiej sytuacji placówka zdrowia może udostępnić naszą dokumentację medyczną. Jest to możliwe tylko za zgodą pacjenta. Aby dostęp ubezpieczyciela do dokumentacji medycznej był możliwy, musi on przedłożyć pisemną zgodę pacjenta. Co jednak w sytuacji, gdy pacjent owej zgody nie wyrazi? Brak takiej zgody powoduje, że lekarz nie ma prawa wydać żądanej dokumentacji. Konsekwencją tego może być odmowa udzielenia ochrony, a w przypadku sprawy o odszkodowanie – odmowa wypłaty świadczenia.

Do jakich informacji medycznych ubezpieczyciel ma prawo?

Jeśli już powiedzieliśmy sobie, że dostęp ubezpieczyciela do dokumentacji medycznej jest możliwy, warto zastanowić się także, do jakich konkretnie informacji ma on prawo. Tylko do tych, które są niezbędne z punktu widzenia konkretnej sprawy. Może się okazać, że do oceny konkretnego ryzyka nie zawsze potrzebny jest wgląd w całość historii choroby. Prawo ubezpieczyciela obejmuje między innymi informacje o przyczynach hospitalizacji, wykonanych badaniach i ich wynikach, informacji o przyczynach leczenia ambulatoryjnego oraz informacji o wynikach przeprowadzonych konsultacji lekarskich. Warto jednak pamiętać, że obowiązuje tutaj jedno wyłączenie – ubezpieczyciel nie ma prawa wglądu do wyników badań genetycznych.

A czemu konkretnie mają służyć te informacje? Zakład ubezpieczeń na ich podstawie może dokonać oceny ryzyka ubezpieczeniowego, zweryfikować podane przez nas informacje o naszym stanie zdrowia, ustalić nasze prawo do świadczenia z zawartej umowy, a także wysokość tego świadczenia. Może uzyskać także informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego.

Dostęp do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta

Tym sposobem przeszliśmy do sytuacji, w której ubezpieczyciel domaga się wglądu do dokumentacji medycznej już po śmierci pacjenta. Czy zakład ubezpieczeń ma prawo wglądu do historii choroby? Tę wątpliwość rozstrzygnął Naczelny Sąd Administracyjny w 2015 roku  uznając, że zakład ubezpieczeń może korzystać z dostępu do dokumentacji medycznej, za zgodą pacjenta, również po jego śmierci. Jak to rozumieć? W świetle prawa jeśli za życia pacjent udzielił zgody na udostępnianie dokumentacji medycznej i jeśli nie istnieje żadne wyraźne zastrzeżenie mówiące o jej odwołaniu, zgoda ta nie wygasa wraz ze śmiercią pacjenta.  Wobec tego towarzystwo ubezpieczeniowe ma pełne prawo do wglądu w historię medyczną osoby zmarłej. Sytuacja komplikuje się jednak w momencie, gdy pacjent za życia nie upoważnił żadnej osoby do swojej dokumentacji medycznej. W takim przypadku, podmiot leczniczy ma obowiązek odmówić udostępnienia dokumentacji, a prawo takie można nabyć jedynie drogą sądową.